Détail

Renforcement de l'évaluation du risque de chute et mesures préventives

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites de complications médicales après une fracture de la hanche droite causée par une chute. à Sherbrooke. Elle résidait dans une ressource intermédiaire et souffrait d’un trouble neurocognitif majeur, de symptômes comportementaux ainsi que de problèmes de mobilité connus. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la prévention des chutes et à la mise en place de mesures adaptées au niveau de risque.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, dont fait partie l'Hôtel-Dieu de Sherbrooke :

[R-1] Mette en place un comité interdisciplinaire local pour l’analyse des chutes pour ainsi faciliter l’analyse des facteurs de risque, mette en place des mesures de prévention des chutes, révise les mesures lorsqu’il y a un changement dans l’état de santé physique et/ou mentale de l’usager et assure une documentation au dossier.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2025-05-08

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-04-28
Numéro de dossier : 2024-05325
Numéro de recommandation : 6813
Nom du Coroner : Bouchard, Nancy
Date de décès : 2024-07-14
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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