Détail

Révision de la prise en charge et amélioration de la reconnaissance clinique des signes de fracture après une chute

Description de l'évènement

Une femme est décédée de complications médicales apparues après une fracture du col fémoral droit, à Saint-Hubert. Présentant de multiples comorbidités, dont un trouble neurocognitif majeur, elle a fait une chute dans sa résidence privée pour aînés. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’évaluation post-chute, à la reconnaissance de signes de fracture et au délai de transfert vers un centre hospitalier.

Recommandations

Que la Résidence Mont Royal RMR à Saint-Hubert :

[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée, à la suite de sa chute du 23 octobre 2024, afin de de déterminer s’ils respectaient les plus hauts standards de qualité et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des résidents en pareilles circonstances;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] mette en place une politique stricte visant à assurer le transfert rapide vers un centre hospitalier dès qu’un(e) patient(e) sous sa responsabilité tombe et démontre des symptômes d’une fracture dont la présence d’une douleur et le refus d’être touché(e).

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-05-06
Numéro de dossier : 2024-08313
Numéro de recommandation : 6823
Nom du Coroner : Daelman, Rudi
Date de décès : 2024-10-30
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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