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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’un hématome sous-dural aigu avec engagement cérébral, dans un contexte de chute survenue en milieu hospitalier à Sherbrooke. Il avait été admis la veille en raison d’une chute antérieure en résidence pour aînés. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’évaluation de l’autonomie, à la mise en place des mesures de prévention des chutes et à la tenue des notes cliniques.
Recommandations
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée dans le but de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués respectaient les plus hauts standards de qualité et, s’il y a lieu, mette en place des mesures correctives afin d’assurer des soins de qualité;
[R-2] revoie et diffuse, dans les meilleurs délais, la procédure concernant la mise en place des soins et des mesures de protection en vue d’éviter des chutes;
[R-3] revoie et mette à jour, dans les meilleurs délais, les connaissances des infirmières et infirmiers auxiliaires au sujet de l’importance des observations à effectuer et des informations à colliger dans les outils mis en place.
