Détail

Renforcement des pratiques de prévention de l’aspiration en milieu hospitalier

Description de l'évènement

Une femme est décédée de complications médicales à la suite d'une chute dans un CHSLD, à Montréal. Cette chute a causé une fracture de la hanche ayant nécessité une hospitalisation, au cours de laquelle une pneumonie d’aspiration est survenue dans un contexte d’alimentation par sonde nasogastrique. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’application rigoureuse des protocoles de prévention de l’aspiration en milieu hospitalier.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, duquel relève l'Hôpital de Verdun :

[R-1] rappelle au personnel soignant concerné les pratiques de prévention de l’aspiration pour les patients alimentés par sonde nasogastrique et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées pour éviter la récidive d’un tel événement.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-05-20
Numéro de dossier : 2024-08362
Numéro de recommandation : 6830
Nom du Coroner : Lachance, Martine
Date de décès : 2024-10-24
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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