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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une dégradation de son état général à la suite d'une fracture de la hanche consécutivement à une chute survenue à Alma. Hospitalisée et en attente de placement en CHSLD, elle présentait plusieurs facteurs de risque de chute et utilisait un lit muni d’un moniteur de mobilité, qui n’était pas activé au moment de l’incident. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la prévention des chutes et à la communication entre les proches et le personnel soignant.
Recommandations
[R-1] s’assure que les lits dotés de dispositifs de prévention des chutes, par exemple le modèle Umano, soient systématiquement réarmés après le départ des proches, notamment en leur rappelant l’importance d’aviser le personnel lorsqu’ils désarment ces dispositifs;
[R-2] révise la qualité des soins prodigués et de la prise en charge de la personne décédée, à la suite de sa chute du 29 janvier 2024 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.
