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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée d’une anoxie cérébrale sévère survenue à la suite de complications pendant une chirurgie élective réalisée dans une clinique privée de Westmount. L’intervention devait être faite sous anesthésie locale avec sédation minimale, mais une sédation plus profonde a été administrée sans surveillance anesthésique spécialisée. Certaines alarmes ont été désactivées ou non entendues, et des gestes ont été posés par du personnel non autorisé. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à l’encadrement de la sédation en clinique privée et à la coordination des soins entre les professionnels.
Recommandations
[R-1] révise la qualité des actes professionnels prodigués le 1er novembre 2022 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] procède à une inspection professionnelle et révise la tenue de dossier de la clinique de chirurgie esthétique concernée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées afin que le dossier reflète l’état de santé d’un patient et son profil de risque;
[R-3] s’assure que tous les chirurgiens pratiquant la sédation-analgésie disposent d’une formation à jour en matière de soins de réanimation avancés.
[R-4] prenne les mesures appropriées pour assurer la protection du public tenant compte du fait que l’infirmière en service externe et l’infirmière en service interne n’étaient pas inscrites au Tableau de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et n’étaient pas autorisées à travailler comme infirmières au Québec, ni à en porter le titre.
[R-5] précise les lignes directrices en matière de sédation profonde et d’anesthésie générale, notamment en ce qui concerne les actes réservés à chacun des professionnels.
