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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une tamponnade cardiaque dans un CHSLD de East Angus. Elle avait récemment subi plusieurs chutes sans témoin, dont l’une a causé une douleur persistante à la cheville, et a présenté dans les jours précédant son décès des signes de douleur importante sans réel soulagement. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant aux soins prodigués, à la consignation des observations cliniques et à la gestion des épisodes post-chute en hébergement.
Recommandations
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée pour la période débutant le 29 juin dans le but de s’assurer que les soins qui ont été prodigués respectaient les plus hauts standards de qualité et prendre toutes les mesures pour assurer aux résidents des soins respectant les plus hauts standards de qualité;
[R-2] revoit et diffuse au personnel soignant, dans les meilleurs délais, la procédure concernant les suivis post-chute, les inscriptions à effectuer au dossier, dans le but d’assurer un continuum de soin et favoriser une évaluation adéquate par l’équipe médicale;
[R-3] revoit et mette à jour dans les meilleurs délais, les connaissances des infirmières et infirmiers auxiliaires au sujet de l’importance des observations post-chute et des informations à colliger dans les grilles mises en place.
