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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications médicales secondaires à une fracture de la hanche, consécutive à une chute dans un centre d’hébergement de Coaticook. Elle était nouvellement admise, alitée et en fin de vie, mais aucun dépistage du risque de chute n’avait été complété et le tapis sensitif était défectueux. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’évaluation du risque de chute à l’admission et à la consignation des observations cliniques.
Recommandations
[R-1] revoie et mette à jour, dans les meilleurs délais, les connaissances des infirmières et infirmiers auxiliaires au sujet de l’importance des observations colligées au dossier et de l’importance de compléter adéquatement le rapport incident-accident (formulaire AH-223);
[R-2] s’assure de bien colliger toutes les informations et de compléter les documents nécessaires à l’admission d’un patient de façon à assurer la mise en place de soins appropriés et des moyens visant à assurer ceux-ci.
