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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée par asphyxie volontaire à son domicile de Saguenay. Présentant des troubles de santé mentale et de consommation, elle avait été hospitalisée à deux reprises au cours des mois précédents et bénéficiait d’un suivi médical et psychosocial. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la continuité des soins et à l’intégration des proches dans l’évaluation et le soutien des personnes en grande détresse psychologique.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et les circonstances entourant les hospitalisations de février et mars 2024 de la personne décédée, et le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] s’assure que, à la suite de l’hospitalisation de tout patient pour risque suicidaire ou pour tentative de suicide, un rapport soit transmis au médecin traitant de façon diligente et qu’un résumé de dossier soit envoyé aux archives de l’hôpital dans les plus brefs délais.
[R-3] veille au déploiement du dossier santé numérique afin de faciliter la communication interétablissement pour une prise en charge globale et centralisée pour chaque usager du réseau.
[R-6] déploie les ressources nécessaires afin d’accélérer la concrétisation du Plan d’action interministériel en santé mentale (PAISM) et plus particulièrement de l’axe 6.3, qui vise à offrir le traitement intensif bref à domicile (TIBD) aux personnes présentant des troubles de santé mentale;
Le destinataire informe que la recommandation ne relève pas de sa compétence
[R-8] mette en place un mécanisme d’audit systématique dans tous ses établissements pour recenser et analyser les événements de suicides survenus sur leur territoire respectif afin d’identifier des défaillances réelles ou potentielles dans les programmes et services offerts et formuler des améliorations et des recommandations pour chaque dossier de personne décédée ayant reçu des soins liés à son état de santé mentale dans l'année précédant son décès, en plus de développer des initiatives pour impliquer les proches endeuillés et leur offrir des services post-vention.
[R-5] complète le déploiement des équipes interdisciplinaires de première ligne à travers la province (par exemple au sein des GMF, des CLSC et des urgences) afin de rehausser la prise en charge, le traitement et le suivi des usagers avec des troubles concomitants, en situation de crise ou présentant un potentiel suicidaire;
[R-7] établisse un cadre de référence en ce qui concerne les formulaires, dont celui de consentement, utilisé dans le réseau afin d’y inclure la question du partage de l’information et l’implication des proches et s’assure de maximiser ce dernier élément afin d’avoir un portrait plus réaliste de la situation de la personne vulnérable pour lui assurer un meilleur filet de sécurité.
