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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications d’une fracture dorsale survenue après une chute dans un CHSLD de Macamic. Elle présentait de multiples comorbidités, un trouble neurocognitif sévère et un risque de chute évalué comme très élevé. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’adéquation de la surveillance dans les soins d’hygiène et à l’application des mesures de prévention des chutes chez les personnes en grande perte d’autonomie.
Recommandations
[R-1] analyse le dossier de la personne décédée, pour la période du 12 février au 10 juillet 2024, afin de déterminer si le plan thérapeutique individualisé a été respecté et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des résidents en pareilles circonstances.
