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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites de complications survenues après une fracture du tibia et du péroné droits, causée par une chute dans une résidence privée pour aînés de Saint-Élie-de-Caxton. Elle présentait une perte d’autonomie liée à un trouble neurocognitif majeur, mais l’absence d’information sur la chute ne permet pas d’évaluer les facteurs contributifs et les mesures en place. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la déclaration des incidents, le suivi clinique et la prise en charge post-événement en hébergement.
Recommandations
[R-1] mette en place et diffuse la procédure de déclaration des incidents et accidents à chaque membre du personnel, conformément au Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés, et ce, sans délai;
[R-3] s’assure que le personnel de soin documente le suivi effectué, dans le dossier du résident, après chaque incident ou accident.
[R-2] s’assure qu’un formulaire d’incident ou d’accident soit correctement rempli et consigné au dossier sans délai chaque fois qu’un membre du personnel constate ou est témoin d’un incident ou accident impliquant un résident;
[R-4] s’assure que cette dernière respecte les normes de certification définies par le Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés, notamment en ce qui concerne la procédure de déclaration des incidents et des accidents, la tenue des dossiers et la qualité des soins prodigués à la suite d’un accident.
