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Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une embolie pulmonaire massive, complication survenue après une chirurgie pour une fracture cervicale consécutive à une chute, à Montréal. Elle présentait des facteurs de risque et avait récemment reçu une infiltration pour des douleurs chroniques, lorsqu'elle a chuté d'une civière. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la prévention des chutes en établissement et à la prise en charge post-intervention.
Recommandations
[R-1] procède à la révision du dossier de la personne décédée, dans le but de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués le 9 juillet 2024 respectaient les plus hauts standards de qualité et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.
