Détail

Surveillance post-administration des médicaments en cas de dysphagie

Description de l'évènement

Un homme est décédé d’une aspiration dans un contexte de dysphagie sévère, dans un CHSLD de Gatineau. Il présentait plusieurs comorbidités et il s'est étouffé lors de l'administration de ses médicaments. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la surveillance post-administration des médicaments chez les résidents et à la nécessité de rester avec eux pendant quelques minutes pour prévenir les risques d’étouffement.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais, dont fait partie le CHSLD La Pietà :

[R-1] donne la consigne aux personnels soignants de demeurer avec le résident atteint de dysphagie pendant quelques minutes suivant l’administration d’un médicament, afin de s’assurer qu’il n’y ait pas d’étouffement et de pouvoir intervenir rapidement en cas de nécessité.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-07-08
Numéro de dossier : 2024-07843
Numéro de recommandation : 6888
Nom du Coroner : Danais, Francine
Date de décès : 2024-10-12
Catégorie de décès : Causes naturelles
Sous-catégorie de décès : Décès naturel

Bureau du coroner

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