Détail

Renforcement du signalement des incidents et accidents en ressource intermédiaire

Description de l'évènement

Une femme est décédée des conséquences de fractures multiples au bassin causées par une chute à Gatineau. Malgré plusieurs comorbidités et des antécédents de chutes répétées, le déroulement précis de l’événement ayant causé ces fractures n’a pu être établi. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la déclaration rapide et complète des événements indésirables en hébergement.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais :

[R-1] rappelle à l’ensemble des employés travaillant à la ressource intermédiaire Manoir Gatineau leur obligation de signaler tout évènement pouvant compromettre le bien-être d’un résident et de remplir le formulaire AH-223 sans délai.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-07-08
Numéro de dossier : 2025-01113
Numéro de recommandation : 6887
Nom du Coroner : Danais, Francine
Date de décès : 2025-02-04
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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