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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé de complications médicales survenues après une fracture de la hanche droite causée par une chute, dans un centre d’hébergement de Val-des-Sources. Il présentait un trouble neurocognitif majeur et un risque élevé de chute. Malgré plusieurs incidents antérieurs, certaines mesures de prévention étaient formulées sans précision opérationnelle. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’adéquation du niveau de surveillance et de soins offerts aux personnes présentant des troubles neurocognitifs graves en hébergement.
Recommandations
[R-1] s’assure que le personnel infirmier précise de façon détaillée la ou les mesures prises dans les rapports de déclaration d’incident ou d’accident, notamment lorsque la mesure prise consiste en une augmentation de la fréquence de surveillance.
