Détail

Amélioration continue de l’accessibilité, de la coordination et du suivi en santé mentale

Description de l'évènement

Un homme est décédé des suites d'un polytraumatisme contondant consécutif à une chute volontaire dans le vide à Montréal. Il avait formulé à plusieurs reprises des demandes d'aide, exprimant une détresse profonde marquée par des idées suicidaires et une tentative de suicide. Ces appels à l'aide l'ont conduit à contacter un service de prévention du suicide, à consulter à l'urgence à quatre reprises et à être hospitalisé pendant plusieurs semaines. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la prise en charge des jeunes adultes en détresse psychologique et la coordination des services en santé mentale.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides :

[R-1] s’assure que chaque personne qui se présente à l’urgence dans un contexte de crise ou d’idées suicidaires ait facilement et rapidement accès à des soins et services adaptés à ses besoins, tels qu’un suivi de crise, un accompagnement bref dans la communauté, un suivi étroit ou un service spécialisé d’intervention rapide et de relais en santé mentale;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] abolisse les critères d’exclusions aux soins et services, notamment lorsqu’ils sont ordonnés par un médecin ou un intervenant, afin de mettre en place un filet de sécurité adéquat pour les personnes ayant traversé une situation de crise ou ayant présenté des idées suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] s’assure que ses employés arriment de manière optimale les soins et services pertinents pour un congé sécuritaire et donc qu’ils soient mis en place avant le départ de l’usager de l’urgence ou de l’établissement;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] bonifie la prise de contact et les approches de ses équipes tant dans les services de première ligne que dans les mécanismes d’accès en santé mentale. Notamment, en formant les intervenants et actualisant les pratiques afin de développer des approches efficaces pour travailler avec les jeunes et l’ambivalence afin de prévenir des ruptures de services;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] optimise le fonctionnement des mécanisme d’accès aux services en santé mentale jeunesse et adulte de même que l’accès aux services de crise, d’accompagnement bref dans la communauté, de suivi étroit et spécialisés d’intervention rapide et de relais en santé mentale, afin de réduire les délais d’attente et permettre aux usagers ayant traversé une crise ou ayant eu des idées suicidaires d’avoir accès aux services pertinents en temps utile;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] mette en place des protocoles de collaboration avec les centres de crise et de prévention du suicide afin de mettre en valeur leur expertise de même que d’assurer une utilisation optimale de leurs services, dont le référencement systématique des proches et de l’entourage des personnes traversant une crise ou ayant présenté des idées ou comportement suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] forme son personnel sur les bonnes pratiques pour mieux impliquer les proches dans la trajectoire de soins en santé mentale, en dépendance et en prévention du suicide.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec (siège social) :

[R-8] mette en place un mécanisme d’audit systématique dans tous ses établissements pour recenser et analyser les événements de suicides survenus sur leur territoire respectif afin d’identifier des défaillances réelles ou potentielles dans les programmes et services offerts et de formuler des pistes d’amélioration et des recommandations afin de prévenir des suicides. Ce mécanisme d’audit devrait aussi permettre d’impliquer les proches endeuillés et d’offrir des services de post-vention.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-07-08
Numéro de dossier : 2024-06780
Numéro de recommandation : 6896
Nom du Coroner : Godin, Julie-Kim
Date de décès : 2024-09-04
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Suicides

Bureau du coroner

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