Formulaires
Nous joindre
Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée par asphyxie des voies respiratoires, dans un centre d’hébergement de Joliette. Elle présentait un trouble neurocognitif majeur, une perte d’autonomie complète et une incapacité à demander de l’aide. Son dossier clinique pour la nuit précédant le décès était peu documenté, et les tournées prévues n’ont pas bien été consignées. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la fréquence de la surveillance et à la documentation clinique en hébergement.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués pendant le mois d’octobre 2024 à la personne décédée, notamment concernant l’encadrement en matière de surveillance et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des résidents en pareilles circonstances;
[R-2] revoie et mette à jour la procédure mise en place par le personnel du Centre d’hébergement Saint-Eusèbe en vue de mieux documenter les dossiers cliniques et incidents ou accidents impliquant ses résidents afin de comprendre le fil des évènements au niveau de l’intensité du suivi, des soins et des services offerts aux résidents en pareilles circonstances.
[R-3] mette en place des tournées de vérifications adaptées et personnalisées à la condition des résidents afin d’améliorer la qualité de leur prise en charge.
