Formulaires
Nous joindre
Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée d’une anoxie cérébrale à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire survenu durant un transfert interétablissement, à Roberval. Elle présentait une insuffisance rénale terminale et d’autres comorbidités. Du dimenhydrinate et de l’hydromorphone lui ont été administrés peu avant le transport. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la surveillance clinique lors des transferts médicaux et à l’ajustement des traitements chez les patients vulnérables.
Recommandations
[R-1] révise la qualité des actes professionnels posés auprès de la personne décédée préalablement à son transfert médical le 10 février 2024, notamment la posologie d’hydromorphe administrée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] utilise un transport adapté à l’état de santé du patient qui permet d’assurer sa surveillance, notamment en prévoyant l’accessibilité à la naloxone afin de prévenir une intoxication dans les situations où un narcotique a été administré précédemment au transport.
