Détail

Renforcement de l’accessibilité et de la continuité des services en crise suicidaire

Description de l'évènement

Un homme est décédé des suites d’un polytraumatisme contondant consécutif à une précipitation volontaire dans le vide à Montréal. Il vivait avec un trouble de santé mentale persistant et recevait un suivi psychiatrique et psychosocial. Il avait exprimé des idées suicidaires à plusieurs reprises dans les mois précédents, sans toutefois demander d’aide d’urgence. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions dans la prise en charge des personnes en crise suicidaire et la coordination des services en santé mentale.

Recommandations

Que Santé Québec (siège social) :

[R-1] s’assure que les délais de prise en charge à l’urgence, prévus à l’Échelle de triage et de gravité, soient respectés en tout temps plus spécifiquement pour les usagers en situation de crise ou ayant présenté des idées ou comportements suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] s’assure que les usagers en situation de crise ou ayant présenté des idées ou comportements suicidaires qui se présentent dans une urgence soient pris en charge adéquatement et rapidement par une équipe de soins critiques en milieu hospitalier ou dans la communauté;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] mette en place un mécanisme d’audit systématique dans tous ses établissements pour recenser et analyser les évènements de suicide survenus sur leur territoire respectif afin d’identifier des défaillances réelles ou potentielles et de formuler des pistes d’amélioration et des recommandations afin de prévenir des suicides. Ce mécanisme d’audits devrait prévoir et offrir des services de post-vention aux proches endeuillés.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Centre, dont font partie l'Hôpital Charles Le Moyne et le Mécanisme d'accès en santé mentale adulte (MASMA) :

[R-4] s’assure que chaque personne qui se présente à l’urgence dans un contexte de crise ou d’idées suicidaires ait facilement et rapidement accès à des soins et services adaptés à ses besoins, tels qu’un suivi de crise, un accompagnement bref dans la communauté, un suivi étroit ou un service spécialisé d’intervention rapide et de relais en santé mentale;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] abolisse les critères d’exclusions aux soins et services, notamment lorsqu’ils sont ordonnés par un médecin ou un intervenant, afin de mettre en place un filet de sécurité adéquat pour les personnes ayant traversé une situation de crise ou ayant présenté des idées suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] s’assure que ses employés arriment de manière optimale les soins et services pertinents pour un congé sécuritaire et donc qu’ils soient mis en place avant le départ de l’usager de l’urgence ou de l’établissement;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] bonifie la prise de contact et les approches de ses équipes tant à l’urgence que dans les mécanismes d’accès en santé mentale, notamment en formant les intervenants et en actualisant les pratiques afin de développer des approches efficaces pour travailler avec les jeunes et l’ambivalence afin de prévenir les ruptures de services;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-8] optimise le fonctionnement de ses mécanismes d’accès aux services en santé mentale afin de réduire les délais d’attente et permettre aux usagers ayant traversé une crise ou ayant eu des idées suicidaires d’avoir accès aux services pertinents en temps utile;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-9] mette en place des protocoles de collaboration avec les centres de crise en santé mentale et de prévention du suicide afin de mettre en valeur leur expertise de même que d’assurer une utilisation optimale de leurs services, dont le référencement systématique des proches et de l’entourage des personnes traversant une crise ou ayant présenté des idées ou comportement suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-10] forme son personnel sur les bonnes pratiques pour mieux impliquer les proches dans la trajectoire de soins en santé mentale, en dépendance et en prévention du suicide.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Est, dont fait partie le Centre de crise L'Accès :

[R-11] s’assure que chaque personne qui consulte dans un contexte de crise ou d’idées suicidaires ait facilement et rapidement accès à des soins et services adaptés à ses besoins, dont un suivi de crise et des services d’hébergement;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-12] abolisse les critères d’exclusions aux soins et services, notamment lorsqu’ils sont ordonnés par un médecin ou un intervenant, afin de mettre en place un filet de sécurité adéquat pour les personnes ayant traversé une situation de crise ou ayant présenté des idées suicidaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-13] s’assure que des équipes interprofessionnelles soient en place et ait un mécanisme de relance plus efficace afin d’offrir 24/7 (incluant les fins de semaine et durant les périodes d’absence d’un employé) une prise en charge et un suivi plus rapproché aux usagers traversant une crise;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-14] rehausse son protocole de non-réponse et forme son personnel pour mieux intervenir en cas de non-retour d’un usager;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-15] forme son personnel sur les bonnes pratiques pour mieux impliquer les proches dans la trajectoire de soins en santé mentale, en dépendance et en prévention du suicide;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-16] mette en place des protocoles de collaboration entre les établissements de la Montérégie et les centres de crise, en santé mentale et de prévention du suicide afin de mettre en valeur leur expertise de même que d’assurer une utilisation optimale de leurs services, dont le référencement systématique des proches et de l’entourage des personnes traversant une crise ou ayant présenté des idées ou comportement suicidaires.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-07-14
Numéro de dossier : 2024-06994
Numéro de recommandation : 6895
Nom du Coroner : Godin, Julie-Kim
Date de décès : 2024-09-12
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Suicides

Bureau du coroner

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