Un homme est décédé par asphyxie volontaire sur le terrain d’un centre hospitalier, peu après avoir quitté l’unité de soins psychiatriques, à Québec. Il présentait des antécédents psychiatriques et médicaux complexes et bénéficiait de permissions de sortie non accompagnée pour fumer. Le décès soulève des préoccupations quant à l’évaluation de son état au moment d’accorder ces permissions ainsi qu’aux modalités de surveillance mises en place.
[R-1] révise la qualité des soins prodigués et les décisions prises pendant l’hospitalisation de la personne décédée, notamment en lien avec les permissions de sortie et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.