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Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une pneumonie d’aspiration survenue dans un contexte de délirium, après une fracture du rameau pubien secondaire à deux chutes lors d’une hospitalisation, à Gatineau. Elle présentait de multiples comorbidités, dont un trouble neurocognitif sévère et une perte d’autonomie nécessitant une relocalisation. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des questions quant à l’évaluation et au suivi post-chute, ainsi qu’à l’adéquation des mesures de surveillance en milieu hospitalier.
Recommandations
[R-1] revoie les circonstances des chutes du 16 et du 24 janvier 2024 de la personne décédée afin de vérifier si le degré de la surveillance et le suivi fourni par le personnel traitant (infirmier, infirmier auxiliaire et préposé aux bénéficiaires) a été fait en conformité avec l’ordonnance médicale et les directives de l’établissement portant sur la surveillance des usagers et, s’il y a lieu, d’y apporter les correctifs et l’enseignement nécessaire auprès de son personnel;
[R-2] développe et mette en œuvre une approche adaptée à l’usager jugé à risque de chutes, inspirée du Cadre de référence du ministère de la Santé et des Services sociaux et de l’approche McGill afin d’impliquer les proches en vue d’une collaboration active avec l’équipe traitante multidisciplinaire pour assurer une prestation de soins et des moyens de surveillance adaptés à la condition clinique factuelle et en préciser les attentes.
