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Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’une rhabdomyolyse compliquée par une insuffisance rénale aiguë, une diminution de l’hémoglobine et une augmentation des troponines, à Québec. Ces complications sont survenues après une chute avec un séjour prolongé au sol dans une ressource intermédiaire, suivie d’un délai avant la prise en charge ambulancière. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la surveillance des usagers, l'accessibilité téléphonique à la ressource intermédiaire et l’efficacité du système de réponse préhospitalière.
Recommandations
[R-1] évalue les mesures additionnelles pouvant être prises, dans la trajectoire de soins actuelle, pour les usagers en ressource intermédiaire, lorsque leur condition révèle un risque pour leur santé et lorsque le transfert vers un centre hospitalier est requis, dans le cas où le délai de prise en charge par les services ambulanciers est inconnu ou dépasse le délai cible, et mette en place ces mesures le cas échéant;
[R-2] veille à ce qu’un audit soit réalisé à la ressource intermédiaire, la résidence le Samoa, en regard de l’accessibilité téléphonique 24/7 et mette en place les mesures correctives nécessaires, le cas échéant.
[R-3] collabore, avec le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale, à l’évaluation menée par celui-ci et propose toute mesure additionnelle pertinente relevant de sa responsabilité pour améliorer la trajectoire de soins des usagers en ressource intermédiaire, en cas de transfert hospitalier lorsque les délais ambulanciers sont incertains ou trop longs.
