Détail

Révision du dossier et amélioration de la prise en charge

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites de complications médicales survenues après une chirurgie pour une fracture de la hanche droite, à Montréal. Elle présentait différentes comorbidités qui la fragilisaient et avait fait une chute nocturne en milieu hospitalier. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la rigueur du suivi postopératoire et à la surveillance clinique dans les établissements de soins.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l'Île-de-Montréal, dont fait partie l'Hôpital général Juif :

[R-1] s’assure que la direction de la gestion des risques procède à l’analyse de l'événement en révisant le dossier avec l'équipe clinique et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-10-02
Numéro de dossier : 2024-07957
Numéro de recommandation : 6964
Nom du coroner : Morin, Marilynn
Date de décès : 2024-10-16
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

Logo de l'organisme