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Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une pneumonie d’aspiration, consécutive à une détérioration aiguë de son état à la suite de deux chutes, à Trois-Rivières. Elle présentait de multiples antécédents médicaux, dont un trouble neurocognitif mixte. Les chutes sont survenues dans un escalier accessible depuis sa chambre, dans une résidence privée pour aînés. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à l’absence de mesures environnementales adaptées pour prévenir les risques de chute chez les personnes présentant de multiples vulnérabilités.
Recommandations
[R-1] s’assure que toutes les portes menant à des zones à risque (escaliers, sorties extérieures et accessibles à des personnes éprouvant des problématiques cognitives ou de mobilité) soient munies de dispositifs permanents de verrouillage contrôlé, incluant un système de fermeture automatique;
[R-2] s’assure qu’un plan individualisé de gestion des risques de chute soit produit dès l’admission d’un nouveau résident et révisé systématiquement après tout événement de chute, avec mise en œuvre rapide des ajustements nécessaires afin d’éviter la récurrence.
[R-3] s’assure que cette dernière respecte les normes de certification définies par le Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés, notamment en ce qui concerne les dispositifs de sécurité à chacune des portes de la résidence.
