Détail

Enquête publique portant sur le décès de M. Normand Meunier

Description de l'évènement

Un homme tétraplégique est décédé des suites de complications médicales liées à des plaies de pression surinfectées, dans un contexte de perte sensitive et de grande vulnérabilité clinique. Après une chirurgie pour une sténose spinale cervicale compliquée d’un hématome épidural, il a développé plusieurs plaies de siège et traversé une trajectoire marquée par de nombreuses hospitalisations, des infections récurrentes et une dépendance importante aux soins. Son état exigeait une surveillance spécialisée, des mesures préventives rigoureuses et un accès rapide aux surfaces thérapeutiques adaptées. Les plaies sont apparues ou se sont aggravées en milieu hospitalier, révélant d’importants constats : évaluation incomplète du risque, documentation insuffisante, mobilisation irrégulière, délais dans l’obtention de matériel essentiel et recours tardif à l’expertise en soins de plaies. Le transfert d’information entre les équipes et la coordination interdisciplinaire se sont avérés insuffisants, contribuant à une détérioration progressive de son état. Face à l’absence de potentiel de guérison, il a demandé une aide médicale à mourir. Les circonstances du décès soulignent des enjeux majeurs quant à la prévention des plaies de pression, à l’adaptation des milieux hospitaliers pour les blessés médullaires, à la formation du personnel et à l’importance d’une organisation cohérente et proactive des soins pour éviter des trajectoires similaires.

Recommandations

Que Santé Québec (siège social) :

[R-1] s’assure, lors des périodes achalandées, d’accroître l’accès aux lits d’hospitalisation pour les usagers blessés médullaires admis aux urgences dans tous les établissements du réseau de la santé du Québec;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] veille à un usage systématique des outils d’évaluation et de suivi des plaies au sein des établissements de santé;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] veille au déploiement d’un outil accessible dans tout le réseau de la santé, par exemple le Dossier santé numérique (DSN), permettant l’intégration d’un système d’alerte spécifique pour les usagers blessés médullaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] s’assure que le Centre d’expertise pour les blessés médullaires de l’Est du Québec (CEBMEQ) et le Centre d’expertise pour les blessés médullaires de l’Ouest du Québec (CEBMOQ) puissent offrir un soutien ponctuel ainsi qu’une formation pérenne aux intervenants des établissements de santé susceptibles de recevoir ce type de clientèle;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] s'assure que les processus de transferts intra et interétablissements pour les usagers blessés médullaires soient uniformisés avec des protocoles clairs de communication;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-6] instaure un modèle harmonisé de suivis sur le long terme pour les usagers blessés médullaires en s’assurant d’un continuum de soins entre les centres d’expertise et les établissements;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-7] s’assure que chaque établissement du réseau de la santé ait accès rapidement à un lot de surfaces thérapeutiques;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-8] mette en place des mesures pérennes permettant d’accroître le partenariat de soins avec les usagers blessés médullaires et leurs proches en s’appuyant sur la Politique nationale pour les personnes proches aidantes;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-9] implante les meilleures pratiques pour encadrer la prise en charge des usagers blessés médullaires dans tous les services d’urgence des établissements du réseau de la santé du Québec;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-10] désigne par région les établissements responsables de l’offre et de l’accès aux examens et aux traitements spécialisés pour les usagers blessés médullaires.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides :

[R-11] garantisse l’accès dans un meilleur délai à une surface thérapeutique pour tout usager blessé médullaire dès son arrivée dans l’établissement, dont notamment à l’urgence;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-12] forme les intervenants à la sélection appropriée des surfaces thérapeutiques pour les usagers blessés médullaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-13] rende disponibles les équipements appropriés pour les soins requis aux usagers blessés médullaires et dispenser aux intervenants la formation nécessaire pour l’utilisation de ce matériel spécialisé;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-14] mette en place un système d’alerte dès l’arrivée d’un usager blessé médullaire à l’urgence et adopte des mécanismes de surveillance clinique préventive permettant une intervention rapide;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-15] désigne un intervenant pivot qui serait disponible de jour, du lundi au dimanche inclusivement, afin de garantir un continuum dans les soins offerts aux clientèles complexes comme les usagers blessés médullaires;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-16] implique systématiquement un intervenant spécialisé en soins de plaie dès le début de la prise en charge d’un usager blessé médullaire;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-17] développe une procédure qui inclut l’implication des ergothérapeutes dès l’arrivée d’un usager blessé médullaire dans l’établissement, dont notamment à l’urgence;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-18] développe une procédure afin de décloisonner les soins de plaies en mettant à contribution l’expertise de chaque intervenant et favorise la collaboration ainsi que la communication;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-19] assure une formation initiale adéquate des intervenants au sujet des besoins spécifiques en lien avec les usagers blessés médullaires et intègre l’approche interprofessionnelle dès le début de leur pratique;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-20] systématise l’utilisation des outils d’évaluation et de suivi des plaies déjà existants au sein de l’établissement en définissant des protocoles clairs pour leur utilisation et en assurant une formation adéquate des intervenants;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-21] s’assure que les intervenants utilisent des outils visuels au chevet des usagers blessés médullaires rappelant que « la personne reste l’experte de sa condition clinique »;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-22] veille à adopter une approche de partenariat entre les usagers blessés médullaires, leurs proches et les intervenants afin de prendre en considération le savoir expérientiel et leur vécu;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-23] s’assure que la déclaration des plaies nosocomiales soit effectuée par la complétion systématique du formulaire AH-223, en rappelant aux intervenants son obligation, afin de mettre en place les actions requises et de prévenir la survenue et la récurrence de ces plaies;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-24] complète les audits nécessaires afin de rehausser la formation et la qualité des soins dispensés aux usagers blessés médullaires.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, dont fait partie le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens :

[R-25] effectue un rappel aux médecins de l’Hôpital de Saint-Jérôme concernant l’importance d’acquérir les compétences nécessaires en lien avec les soins destinés aux usagers blessés médullaires et partage des liens de formations reconnues sur le sujet.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-26] s’assure de l’implantation d’un comité provincial aviseur en prévention et traitement des lésions de pression visant notamment à standardiser la formation, la documentation et le développement d’outils facilitant le travail des intervenants du réseau de la santé et des services sociaux;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-27] mandate un groupe d’experts afin de développer des plans de soins standardisés visant les usagers blessés médullaires ainsi que des outils de communication, incluant des affiches, portant sur les besoins spécifiques;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-28] optimise le programme de formation continue en soins de plaies existant et s’assure que tous les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux aient accès à la formation;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-29] analyse dans les meilleurs délais, en consultant les acteurs clés concernés, l’opportunité de créer un centre d’expertise national de référence spécialisé en traitement des plaies regroupant des intervenants de la recherche et de la formation professionnelle.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Collège des médecins du Québec :

[R-30] avise ses membres, par les moyens appropriés, de la spécificité des soins à offrir aux blessés médullaires, en particulier quant à la prévention et au traitement des plaies, ainsi que de leurs obligations déontologiques en lien avec la formation continue obligatoire.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec :

[R-31] sensibilise leurs membres sur les soins destinés aux usagers blessés médullaires et leur offre une formation de base et continue sur le sujet.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-11-17
Numéro de dossier : EP2024-00293
Numéro de recommandation : 7013
Nom du coroner : Kimpton, Dave
Date de décès : 2024-03-29
Catégorie de décès : Causes indéterminées
Sous-catégorie de décès : Décès de nature indéterminée

Bureau du coroner

Logo de l'organisme