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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’un événement cardiovasculaire survenu dans un contexte de troubles cognitifs, de problèmes de santé mentale et de perte d’autonomie, à Montréal. Il vivait seul, gérait difficilement sa médication et n'aurait pas pris son lorazépam, ce qui pourrait avoir entraîné un sevrage susceptible d’aggraver son état. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la coordination des soins et à la distribution sécuritaire des médicaments à domicile.
Recommandations
[R-1] mette en place un mécanisme formel et structurant de liaison entre les programmes de soutien à domicile et de santé mentale (dont les équipes de suivi intensif dans le milieu) afin de prévenir des bris ou des délais de service susceptibles de compromettre la sécurité des usagers vulnérables, notamment en ce qui concerne la distribution quotidienne de médicaments.
