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Description de l'évènement
Un homme est décédé d’un syndrome coronarien aigu à Québec. Il présentait des antécédents d’insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne athérosclérotique, ainsi que plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires, dont l’hypertension, le diabète et la dyslipidémie, et certains examens n’avaient pas été suivis en temps opportun. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la traçabilité des résultats médicaux et au suivi des consultations en cardiologie.
Recommandations
[R-1] prenne les mesures nécessaires, dès que possible, afin de garantir une traçabilité des examens ordonnés en cardiologie, incluant notamment la réception des résultats, la consultation par le médecin ainsi que l’inscription de consigne à la suite de la consultation de ceux-ci;
[R-2] veille à ce que le médecin soit mis au courant, de façon contemporaine, lorsqu’une directive qu’il a émise ne peut être appliquée comme prévu, afin qu’il puisse réévaluer la situation médicale de son patient et s’assurer que les mesures nécessaires soient mises en place, le cas échéant;
[R-3] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée pour l’épisode de soins ayant débuté le 12 août 2024, à l’unité de cardiologie et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.
