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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’une insuffisance respiratoire dans un contexte de pneumopathie interstitielle à Longueuil. Il souffrait notamment d'une fibrose pulmonaire ainsi que d'un trouble neurocognitif majeur et, peu avant son décès, du papier a été retiré de sa bouche lors d'une intervention du personnel. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la surveillance constante et à l’évaluation des risques d’obstruction des voies respiratoires.
Recommandations
[R-1] s’assure que le personnel infirmier est outillé pour reconnaître les risques d’obstruction des voies respiratoires et s’assure, lorsqu’indiqué, de réaliser un examen des voies respiratoires, de compléter un examen physique et d’évaluer les signes vitaux, dans le respect des règles de soins;
[R-2] mettre en place des directives claires pour améliorer la communication entre les préposés aux bénéficiaires affectés à la surveillance d’usagers et les infirmières, afin que tous les intervenants impliqués dans les soins reçoivent les informations critiques concernant l’état des usagers.
