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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications médicales survenues après une fracture de l’humérus causée par une chute dans un CHSLD de Sherbrooke. Elle avait notamment un trouble neurocognitif et un risque de chute avait été identifié. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la rapidité et à l’efficacité de la mise en place des mesures de prévention des chutes.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge des soins prodigués à la personne décédée pour la période de mai 2024 jusqu’à juillet 2025, et le cas échéant, mette en place et applique des mesures appropriées en vue d’améliorer la prise en charge des usagers en pareilles circonstances, notamment en matière d’évaluation des risques de chute, de l’identification des mesures de prévention et de la documentation de celles-ci aux dossiers des usagers.
