Détail

Optimisation de l’accès, de la sécurité et de l’encadrement légal des soins en santé mentale

Description de l'évènement

Un homme est décédé d’un polytraumatisme après une collision survenue alors qu’il circulait à haute vitesse en voiture à Montréal. Alors qu'il était hospitalisé dans les jours précédents, il avait présenté une désorganisation marquée, des idées délirantes et un risque important de fugue malgré des sorties autorisées. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à l’évaluation de la dangerosité, à l’application de la Loi P-38 et à l’encadrement des sorties en milieu psychiatrique.

Recommandations

Que Santé Québec (siège social) :

[R-1] assure l’accès et la continuité des soins et services en santé mentale et en dépendance pour les jeunes et les jeunes adultes afin de réduire le nombre de réadmissions à l’urgence et de favoriser leur rétablissement;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] consolide l’intégration d’approches innovantes et adaptées, incluant des démarches proactives de reaching out, afin de renforcer la participation et l’engagement des usagers à toutes les étapes de la prestation des soins, dans une perspective de continuité et de rétablissement durable;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] rappelle et diffuse de façon systématique les balises légales et les bonnes pratiques cliniques portant sur la sécurité des usagers présentant ou ayant présenté un danger pour eux-mêmes ou pour autrui;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-5] mette en place une instance ayant le mandat d’évaluer de manière structurée l’application de la Loi P-38 dans tous ses établissements et de déployer des stratégies visant à harmoniser et améliorer son application.  

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Est, dont l'Hôtel-Dieu de Sorel fait partie :

[R-6] révise sa procédure sur les modalités de sorties afin d’assurer la sécurité des usagers, des proches, des professionnels de la santé et du public.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-7] accélère la révision de la Loi P-38 afin de clarifier et préciser les conditions encadrant la mise en place, le maintien et la levée d’une garde, et de s’assurer que les mécanismes de garde deviennent de véritables leviers d’accès structurant à des soins et services adéquats, dans une perspective de continuité des soins, de sécurité et de rétablissement durable;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-8] rende obligatoire une formation provinciale sur l’application de la prochaine Loi P-38 à l’intention des médecins ainsi que les autres professionnels de la santé afin d’assurer une compréhension et une application adéquates et uniformes.  

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-02-02
Numéro de dossier : 2025-01143
Numéro de recommandation : 7085
Nom du coroner : Godin, Julie-Kim
Date de décès : 2025-02-06
Catégorie de décès : Accidents de transport
Sous-catégorie de décès : Automobiles et camionnettes

Bureau du coroner

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