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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée à la suite d'une détresse respiratoire aiguë dans un contexte de gestion difficile de ses voies respiratoires, à Dorval. Elle présentait notamment une insuffisance rénale terminale sous hémodialyse, une MPOC, un diabète, une maladie vasculaire périphérique, des antécédents neurologiques et avait été l'objet d'un transfert interétablissments. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion d’une voie aérienne difficile et à la planification sécuritaire des transferts médicaux.
Recommandations
[R-1] révise entièrement, conjointement avec le Centre universitaire de santé McGill, la trajectoire de transfert de la personne décédée en s’assurant de couvrir les éléments préalables au départ, le déroulement du transport et l’accueil au centre receveur et, au besoin, révise ses politiques de transfert inter établissement.
[R-2] révise entièrement, conjointement avec le Centre intégré universitaire de santé et services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, la trajectoire de transfert de la personne décédée en s’assurant de couvrir les éléments préalables au départ, le déroulement du transport et l’accueil au centre receveur et, au besoin, révise ses politiques de transfert inter établissement;
[R-3] effectue un rappel auprès de l’ensemble du personnel impliqué dans les transferts de porter une attention particulière à la stabilisation des paramètres respiratoires avant ceux-ci;
[R-4] mette en place, pour les usagers à risque (comorbidités majeures, sepsis présumé, instabilité hémodynamique), un protocole standardisé de préparation pré intubation.
[R-5] s’assure que les politiques de transferts inter établissements de l’ensemble de ses installations respectent les critères de prise en charge sécuritaire des usagers et qu’elles prévoient, particulièrement pour ceux présentant un risque, les mesures requises pour assurer la stabilisation des paramètres respiratoires avant et pendant les transferts.
