Détail

Amélioration du suivi post crise et de la sécurité des usagers

Description de l'évènement

Un homme est décédé à la suite d'une asphyxie volontaire, à Montréal. Dans les jours précédents, il avait été hospitalisé pour un épisode suicidaire. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’arrimage des services, la continuité du suivi post crise et l’application des mesures de sécurité prévues lors d’un congé après une crise suicidaire.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière, dont l'Hôpital Pierre-Le Gardeur fait partie :

[R-1] s’assure que les suivis et interventions post crises suicidaires s’inscrivent dans le cadre prévu au Guide d’intervention – Suivi étroit post-tentative de suicide et respectent les trajectoires cliniques associées en matière de planification du congé, d’évaluation du risque suicidaire et de transition et de référence vers les services appropriés;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] s’assure que ses employés veillent à ce que l’usager dispose, au moment de son congé, des suivis et services pertinents pour un congé sécuritaire et que ceux-ci soient planifiés et documentés au dossier avant le départ de l’usager de l’établissement;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] s’assure que la documentation au dossier soit complète et conforme au cadre applicable en matière de tenue de dossier ;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] s’assure que lorsque le congé d’un usager survient sans confirmation de prise en charge rapide par les services externes, la mise en œuvre d’une mesure transitoire de suivi soit planifiée et documentée au dossier.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse
Que Santé Québec (siège social) :

[R-5] mette en place un mécanisme d’audit systématique dans tous ses établissements pour recenser et analyser les événements de suicides survenus chez des usagers ayant reçu des soins liés à des idéations ou des comportements suicidaires dans les 30 jours précédant son décès et s’assure, le cas échéant, que soit apporté les correctifs nécessaires aux trajectoires cliniques pour en assurer la conformité au Guide d’intervention – Suivi étroit post-tentative de suicide en matière de planification du congé, d’évaluation du risque suicidaire, d’accompagnement des usagers et de transition vers les services appropriés.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-02-20
Numéro de dossier : 2025-02343
Numéro de recommandation : 7105
Nom du coroner : Boutin, Marie-Claude
Date de décès : 2025-03-16
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Suicides

Bureau du coroner

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