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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des complications d’une fracture de la hanche droite survenue après une chute dans sa chambre à Sherbrooke. Il présentait notamment un trouble neurocognitif léger, suivait un traitement médicamenteux augmentant le risque de chute et avait un historique de chutes répétées. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’absence d’évaluations structurées du risque de chute et à l’encadrement des mesures préventives en résidence.
Recommandations
[R-1] prépare des évaluations des risques de chute lors de l’admission d’un usager, annuellement, après une chute et à tout changement dans l’état de santé d’un usager;
[R-2] complète un rapport d’incident ou d’accident chaque fois qu’un usager fait une chute afin de bien documenter son dossier et procéder à une évaluation du risque de chute, le cas échéant.
