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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des complications d’une cellulite extensive du membre inférieur droit ayant entraîné une défaillance multiviscérale, à Saint-Eustache. Il avait été retrouvé au sol à deux reprises en moins de 24 heures sans qu'un suivi clinique n'ait été effectué après le premier événement. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant au refus initial de transport ambulancier, à l’absence de surveillance post chute et à la communication et la coordination des soins en résidence privée pour aînés.
Recommandations
[R-1] procède à une formation auprès de l’ensemble de leurs paramédics sur la procédure à appliquer en lien avec un refus de transport afin qu’une évaluation de l’aptitude à consentir (particulièrement chez les personnes âgées présentant des signes de confusion ou de troubles cognitifs) soit toujours effectuée, qu’elle soit basée sur une appréciation clinique exhaustive et la situation clinique observée et que les informations sur les risques de refus soient documentées.
[R-2] diffuse auprès de l’ensemble de ses membres le Guide d’intervention de l’infirmière auxiliaire lors de chutes (2021), afin de leur rappeler les normes de pratique applicables en matière de surveillance et de suivi post chute.
