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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé de complications médicales après une série de chutes, à Longueuil. Il était atteint d’un trouble neurocognitif majeur ainsi que d’autres problèmes de santé, puis des des erreurs de médication ont entraîné des effets secondaires susceptibles d’accentuer son instabilité et sa confusion. Les circonstances entourant le décès soulèvent la nécessité de renforcer la vigilance dans la prescription, la préparation et la surveillance des médicaments ainsi que la prévention des chutes en CHSLD.
Recommandations
[R-1] élabore et mette en œuvre un plan d’améliorations de la vigilance dans la prescription, la préparation et l’administration des médicaments, incluant des vérifications à plusieurs étapes du processus, tant auprès des pharmacies que des installations desservies ainsi que des moyens accrus d’identification des médicaments à risque de toxicité sérotoninergique, dont font partie la duloxétine et la sertraline;
[R-2] révise la prise en charge pharmaceutique et infirmière de la personne décédée et, le cas échéant, prenne les mesures nécessaires afin d’améliorer la qualité des actes posés et des soins dispensés.
