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Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’un carcinome épidermoïde de l’estomac métastatique, auquel une hypercalcémie sévère a contribué, à Châteauguay. Il présentait des douleurs abdominales importantes, une masse abdominale volumineuse, des épisodes d’hypotension sévère et recevait des opiacés ainsi qu’un traitement administré en bolus, sans suivi documenté de la tension artérielle. Les circonstances entourant le décès soulèvent des enjeux concernent la qualité des suivis cliniques liés à l’administration des médicaments, au contrôle hémodynamique et à l’encadrement des pratiques de soins en milieu hospitalier.
Recommandations
[R-1] révise le dossier clinique de la personne décédée lors de son hospitalisation du 27 au 30 avril 2025 quant aux suivis de l’administration de médicaments, d’opiacés et de contrôle de la tension artérielle et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la prise en charge des usagers en pareilles circonstances;
[R-2] donne des directives à son personnel afin de s’assurer d’une bonne compréhension de l’importance des suivis de l’administration de médicaments, d’opiacés et de contrôle de la tension artérielle.
