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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications médicales liées à des plaies de pression à Richmond. Celles-ci sont survenues dans un contexte d’immobilisation prolongée après une fracture de la hanche droite causée par une chute accidentelle de sa hauteur. Les circonstances entourant le décès soulèvent des enjeux quant à l’évaluation du risque, à la prévention et au suivi des plaies de pression chez les personnes alitées en CHSLD.
Recommandations
[R-1] effectue un rappel aux Centres d’hébergement et de soins de longue durée dont il a la responsabilité concernant l’importance des évaluations du risque de plaies de pression de la clientèle alitée ou peu mobilisée;
[R-2] s'assure d'impliquer les membres de l'équipe interdisciplinaire pour la formulation de recommandations en lien avec la nécessité d'utilisation de matériel adapté, pour les usagers en fin de vie, particulièrement concernant les plaies de pression.
