Formulaires
Nous joindre
Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé de complications neurologiques après une asphyxie volontaire, à Montréal. Il était hospitalisé pour un risque suicidaire élevé et a pu s’isoler dans une salle de bain pour passer à l'acte. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à la sécurité de l’environnement et à la surveillance des usagers à risque.
Recommandations
[R-1] finalise la mise en place et bonifie au besoin les actions d’amélioration prévues dans le plan d’action du service de la gestion des risques de la Direction de la Qualité, Évaluation, Performance organisationnelle et Éthique, élaboré à la suite du décès de la personne décédée;
[R-2] améliore et contrôle l’aménagement et l’environnement des unités psychiatriques afin de rendre ces secteurs plus adaptés et plus sécuritaires, notamment quant à l’accès au matériel, aux équipements et autres objets à risque, ainsi que pour permettre une surveillance visuelle adéquate par le personnel, et ce, dans les plus brefs délais;
[R-3] assure un processus continu d’évaluation et de contrôle des risques afin de détecter et corriger promptement toute situation dangereuse compromettant un environnement sécuritaire des unités psychiatriques;
[R-4] mettre en place des mesures visant à prévenir la récurrence des suicides et des tentatives de suicides et s’assure que ces mesures s’adaptent à l’évolution des méthodes suicidaires;
[R-5] assure la formation en continu de son personnel, notamment quant à la capacité à reconnaître les situations à risque et à identifier les dangers dans l’environnement afin de limiter l’accès aux moyens de se suicider.
