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Description de l'évènement
Une femme est décédée de complications liées à une chute avec perte sanguine importante, à Longueuil. Elle est tombée dans sa chambre d’une résidence pour aînés et est demeurée plusieurs heures au sol, sans pouvoir appeler à l’aide, dans un contexte de perte d'autonomie documentée. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’accessibilité des dispositifs d’urgence, aux délais d’évaluation psychosociale et à la coordination entre les milieux de soins.
Recommandations
[R-1] s’assure que, pour les usagers présentant un déclin fonctionnel progressif, l’évaluation psychosociale déclenchée par le mécanisme de liaison hôpital-CLSC soit réalisée dans un délai priorisé, adapté à la trajectoire clinique de l’usager.
[R-2] s’assure du respect de la fréquence de vérification périodique des dispositifs d’appel d’urgence, selon les modalités déterminées par l’établissement, en veillant à ce qu’aucun appartement occupé ne demeure sans vérification au-delà du délai établi, dans un souci de sécurité, notamment à la suite du retour d’un résident après une absence prolongée.
