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Description de l'évènement
Un homme est décédé de complications médicales apparues après une chute sur un trottoir glacé à Saint-Georges. Hébergé dans une ressource intermédiaire et présentant de l’errance liée à un trouble neurocognitif, il a quitté seul l’établissement par une porte dont le système de sécurité était défectueux. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’encadrement des ressources intermédiaires, au contrôle des sorties et à l’adaptation des mesures de sécurité aux besoins des résidents à risque d’errance.
Recommandations
[R-1] complète sans délai la révision du statut et de l’encadrement des ressources intermédiaires et de type familial, incluant le cadre de référence et l’instrument de classification, en tenant compte de l’évolution du profil et des besoins de la clientèle qui y est hébergée, et d’y préciser le niveau de sécurité attendu selon les caractéristiques de cette clientèle.
[R-2] précise, à l’intention des ressources intermédiaires et de type familial, les bonnes pratiques quant aux mesures de sécurité attendues en fonction du profil et des besoins de la clientèle accueillie, notamment le contrôle des entrées et des sorties lorsque la ressource accueille des usagers présentant un risque d’errance ou de fugue, et la vigie à assurer quant à leur mise en place et leur bon fonctionnement.
[R-3] révise le dossier de la personne décédée afin de s’assurer que le processus de jumelage-pairage ainsi que les soins et services qui lui ont été offerts en novembre 2025 respectaient les plus hauts standards de qualité et, s’il y a lieu, mette en place les mesures correctives requises afin d’assurer des soins, des services et un hébergement de qualité et sécuritaires.
