Détail

Amélioration du soutien concerté des patients vulnérables

Description de l'évènement

Un homme est décédé d’une arythmie cardiaque liée à une hyperkaliémie et à une insuffisance rénale chronique décompensée à son domicile de Lac-Simon. Il avait cessé ses traitements de dialyse et sa médication dans un contexte de problèmes de santé mentale, de dépendance et de refus répétés de soins essentiels. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à la coordination des soins, au partage d’information clinique, à l’évaluation de l’aptitude et au soutien des personnes vulnérables.

Recommandations

Que Santé Québec Abitibi-Témiscamingue, dont fait partie l'Hôpital de Val d'Or :

[R-1] établisse des canaux de communication efficaces avec le Centre de santé de Lac Simon dans le respect du cadre législatif et avec le consentement de l’usager afin d’assurer un meilleur partage des informations cliniques importantes pour une offre de soins et de services optimale pour tous les résidents de Lac Simon qui sont aussi usagers de l’Hôpital de Val-d’Or;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée lors de la consultation du 27 décembre 2022 afin de s’assurer que cette prise en charge respectait les plus hauts standards de qualité dans une approche de sécurisation culturelle et, le cas échéant, mette en place des mesures correctrices visant à améliorer la prise en charge des usagers en pareilles circonstances;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-3] termine, assure le suivi de l’implantation et consolide le système d’alertes informatisées pour le repérage des clientèles (SAIRC) accessible aux différents services et départements de l’Hôpital de Val-d’Or pour répertorier les informations pertinentes concernant un usager et assurer que sa trajectoire de soins et de services soit en tout temps disponible;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-4] assure, en collaboration avec le Collège des médecins du Québec, la formation concernant les nouvelles dispositions de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui aux médecins qui effectuent des gardes au département d’urgence de l’Hôpital de Val-d’Or concernant les critères et les motifs permettant d’ordonner une garde préventive dans les situations de problématiques complexes et de grande vulnérabilité des usagers.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-09-02
Numéro de dossier : 2023-00973
Numéro de recommandation : 7254
Nom du coroner : Gamache, Stéphanie
Date de décès : 2022-12-29
Catégorie de décès : Causes naturelles
Sous-catégorie de décès : Décès naturel

Bureau du coroner

Logo de l'organisme