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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’une arythmie ventriculaire survenue dans le contexte d’un infarctus récent et étendu, à Montréal. Quelques jours après une intervention cardiaque et un retour rapide dans son milieu de vie, il avait présenté des difficultés respiratoires et une diminution de l’alimentation. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation du congé hospitalier, à la transmission des consignes et à la surveillance clinique après l’hospitalisation.
Recommandations
[R-1] révise la qualité des soins prodigués auprès de la personne décédée entre le 16 juin 2026 et le 18 juin 2026 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances;
[R-2] assure la transmission complète de la documentation de l’évaluation finale et des consignes à la ressource impliquée dans le cas d’usagers reconnus vulnérables.
[R-3] mette en place, dans ses ressources intermédiaires, un mécanisme structuré de surveillance et d’escalade clinique au retour d’une hospitalisation, afin que l’apparition ou la persistance de signes entraîne sans délai une communication avec un professionnel de la santé ou le recours aux services d’urgence.
