Une femme est décédée d’un polytraumatisme après une chute volontaire de plusieurs étages sur le toit d’un immeuble résidentiel à Montréal. Moins d’un mois auparavant, elle avait consulté à l’urgence pour une détérioration de sa santé mentale et des idées suicidaires, puis avait obtenu son congé sans qu’un rendez-vous en psychiatrie soit concrètement offert. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation de la prise en charge et au suivi des demandes de consultation en psychiatrie.
[R-1] évalue la qualité des soins posés auprès de la personne décédée le 11 juin 2025 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] prenne les mesures nécessaires afin d’assurer un suivi des demandes de prise en charge par un psychiatre, notamment lorsque celle-ci vise un autre établissement.