Détail

Révision des soins et suivi des demandes psychiatriques

Description de l'évènement

Une femme est décédée d’un polytraumatisme après une chute volontaire de plusieurs étages sur le toit d’un immeuble résidentiel à Montréal. Moins d’un mois auparavant, elle avait consulté à l’urgence pour une détérioration de sa santé mentale et des idées suicidaires, puis avait obtenu son congé sans qu’un rendez-vous en psychiatrie soit concrètement offert. Les circonstances entourant ce décès soulèvent des enjeux liés à l’évaluation de la prise en charge et au suivi des demandes de consultation en psychiatrie.

Recommandations

Que Santé Québec - Centre universitaire de santé McGill, dont fait partie l'Hôpital de Lachine :

[R-1] évalue la qualité des soins posés auprès de la personne décédée le 11 juin 2025 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

[R-2] prenne les mesures nécessaires afin d’assurer un suivi des demandes de prise en charge par un psychiatre, notamment lorsque celle-ci vise un autre établissement.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-09-30
Numéro de dossier : 2025-05217
Numéro de recommandation : 7299
Nom du coroner : Gagnon, Mélissa
Date de décès : 2025-07-05
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Suicides

Bureau du coroner

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