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Rapports et recommandations
Tableau de suivi des recommandations
Les coroners peuvent formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine. Celles-ci sont transmises par le coroner en chef aux personnes, associations, ministères ou organismes concernés. Les destinataires doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu’ils ont pris connaissance des recommandations et l’informer des mesures qu’ils entendent prendre pour corriger la situation.
Ce tableau de suivi et le répertoire des recommandations ont été créés afin de mettre en valeur le travail de prévention réalisé par les coroners et les organisations publiques et privées concernées. Ils visent à optimiser le processus de suivi des recommandations par les organisations, au moyen d’un outil commun misant sur la transparence et le partage des bonnes pratiques. Pour toute question, vous pouvez contacter l'équipe recommandations@coroner.gouv.qc.ca. Si vous êtes un représentant des médias, veuillez contacter communications@coroner.gouv.qc.ca.
Contenu du tableau de suivi et calcul du taux de réponse
Le tableau de suivi présente le taux de réponse des destinataires pour les recommandations transmises depuis le 1er avril 2024. Il est possible de connaître le taux de réponse pour un destinataire en particulier au moyen du filtre disponible.
Dans le calcul du taux de réponse, les recommandations transmises dans les 90 derniers jours sont exclues afin de donner le temps aux destinataires d’y répondre et au Bureau du coroner de traiter les réponses reçues. Il est possible d'accéder aux rapports contenant l’ensemble des recommandations transmises, incluant celles des 90 derniers jours, en consultant le répertoire des recommandations.
Le statut de la réponse qui apparaît dans le tableau est basé sur le suivi que les destinataires ont indiqué qu'ils allaient apporter. Il est à noter que les destinataires n’ont pas l’obligation d’appliquer les recommandations et cette application peut parfois dépendre de facteurs hors de leur contrôle, mais ils doivent répondre aux recommandations et préciser les mesures correctives qu'ils vont prendre.
Destinataire : Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais
Informations détaillées
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Destinataire
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Nombre de rapports
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Recom-mandations
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Réponses reçues
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Taux de réponse
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|---|---|---|---|---|
| Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais | 15 | 26 | 26 | 100% |
| Total | 15 | 26 | 26 | 100% |
Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais :
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Date
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Numéro de rapport
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Recommandation
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Statut de réponse
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|---|---|---|---|
| 2024-06-02 | 2022-07031 |
[R-1] revoit les circonstances entourant les chutes survenues le 23 et le 24 septembre 2022 de la personne décédée et d’y apporter les mesures correctrices appropriées, s’il y… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-02 | 2022-07031 |
[R-2] s’assure que des directives claires soient bien transmises à tout le personnel hospitalier concerné lorsqu’une surveillance constante d’un patient est indiquée au… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-02 | 2022-07031 |
[R-3] s’assure que des notes d’évolution et de suivi soient inscrites à son dossier par le personnel hospitalier exerçant la surveillance pour constater le suivi du patient et… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-02 | 2022-07031 |
[R-4] documente le dossier médical du patient lorsqu’une ordonnance médicale de surveillance constante est retirée par un médecin. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-12 | 2023-03379 |
[R-1] s’assure que les tournées de nuit effectuées par le personnel soient faites de façon plus rigoureuse en termes de fréquence surtout si un nouveau symptôme a été détecté… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-12 | 2023-03379 |
[R-2] rappelle au personnel qu’en l’absence de directives au dossier d’un patient, les manœuvres de réanimation doivent être débutées lors d’un arrêt cardiaque jusqu’à ce que… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-13 | 2023-07903 |
[R-1] ajoute à leur contrat de service avec les résidences privées pour aînés et les agences privées l’obligation aux préposés aux bénéficiaires de noter toute observation… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-06-13 | 2023-07903 |
[R-2] élabore un guide sur les informations à consigner au dossier. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-06-13 | 2023-07574 |
[R-1] ajoute à leur contrat de service avec les résidences privées pour aînés et les agences privées l’obligation aux préposés aux bénéficiaires de noter toute observation… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-06-13 | 2023-07574 |
[R-2] élabore un guide sur les informations à consigner au dossier. |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-07-08 | 2023-09475 |
[R-1] s’assure que les services de soutien psychosocial (psychologues ou travailleurs sociaux) ainsi que les modalités, en présentiel ou par des méthodes alternatives, soient… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-09-06 | 2023-07775 |
[R-1] révise le dossier de la personne décédée pour la période de son hospitalisation du 18 octobre 2023, particulièrement en ce qui concerne le délai de sa prise en charge… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-09-23 | 2023-08702 |
[R-1] mette en œuvre la recommandation de la Commissaire aux plaintes et à la qualité des services visant à lui faire parvenir une mise à jour du plan d’amélioration continue… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-09-23 | 2023-08702 |
[R-2] fasse le bilan de la mise en œuvre du plan d’amélioration à la fin de l’année 2024 et, le cas échéant, si des écarts subsistent au niveau de la qualité des soins de… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-16 | 2024-03844 |
[R-1] documente, de façon exhaustive, les circonstances entourant le décès des patients par étouffement alimentaire et indique la présence ou non d’aliments à portée de mains; |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-16 | 2024-03844 |
[R-2] documente et identifie les patients à risque d’étouffement alimentaire et qui nécessitent l’aide à l’alimentation et mette en place les mesures nécessaires afin de ne… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-17 | 2021-01282 |
[R-1] révise le dossier de la personne décédée dont il est question à la présente investigation, notamment les évaluations psychiatriques du 1er janvier 2021 et du 12 février… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-17 | 2021-01282 |
[R-2] mette en place des mesures afin d’assurer le suivi du dossier clinique et psychosocial d’un usager au personnel du département de psychiatrie à partir de la première… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-10-17 | 2021-01282 |
[R-3] sensibilise le personnel du département de psychiatrie à la valeur ajoutée d’une communication efficiente et rapide avec les médecins traitants en clinique d’un usager… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-10-17 | 2021-01282 |
[R-4] mette en place un mécanisme (agent liaison) qui prévoit d’orienter les usagers aux prises avec des facteurs de risques conjugaux de nature suicidaire vers des ressources… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-11-05 | 2024-00035 |
[R-1] révise le dossier de la personne décédée pour la période du 28 décembre 2023 au 2 janvier 2024 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-11-05 | 2024-00045 |
[R-1] révise le dossier de la personne décédée pour la période du 5 décembre 2023 au 2 janvier 2024 et, le cas échéant, mette en place des mesures appropriées en vue… |
La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif |
| 2024-11-20 | 2023-07054 |
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins rendus à la personne décédée en lien avec la pertinence du congé précoce de la visite aux urgences du 21 septembre… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2024-12-02 | 2024-04205 |
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués le 3 juin 2024 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-01-13 | 2024-07900 |
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins dispensés en septembre et octobre 2024 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
| 2025-01-14 | 2024-04572 |
[R-1] révise la qualité des soins prodigués et la prise en charge de la personne décédée, à partir de janvier 2024 jusqu’à son décès, et, le cas échéant, prenne les mesures… |
La recommandation est ou sera appliquée intégralement |
