Détail

Coordination des mécanismes de suivi clinique et de gestion des risques psychiatriques

Description de l'évènement

Un homme est décédé de blessures infligées par un tiers avec une arme blanche à Montréal. L’auteur de l’homicide souffrait de problèmes de santé mentale aggravés par l’inobservance de la médication et une consommation de substances d'abus. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la continuité des soins psychiatriques, à l’évaluation de la dangerosité et à l’encadrement des usagers présentant des troubles mentaux graves.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, dont l'Hôpital Notre-Dame fait partie :

[R-1] confirme la mise en place d’un processus pour identifier les décès causés par des agirs agressifs d’un usager;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée en partie seulement
Date : 2025-12-04
Précision :

Les décès commis par des usagers desservis en santé mentale ne sont pas systématiquement rapportés à l’établissement. Toutefois, lorsque l’établissement en est informé, les dossiers feront l’objet d’une révision systématique.

[R-2] confirme la mise en place d’une trajectoire de soins simplifiés avec le Centre de Réadaptation en Dépendance de Montréal (CRDM);

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2025-12-04

[R-3] réévalue avec l’équipe traitante du département de psychiatrie la prise en charge et le suivi médical de l’usager responsable de l’homicide de la personne décédée.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2025-12-04

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-11-07
Numéro de dossier : 2022-02755
Numéro de recommandation : 7009
Nom du coroner : Lépine, Éric
Date de décès : 2022-04-19
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Homicides

Bureau du coroner

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