Détail

Renforcement de la prévention des troubles de déglutition et de l’aspiration

Description de l'évènement

Une femme est décédée d’une pneumonie d’aspiration à Montréal. Elle avait une dysphagie probable ainsi qu'un trouble neurocognitif et nécessitait une assistance pour l’alimentation. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l’absence de procédure systématique d’évaluation de la déglutition et à la prévention de l’aspiration dans les milieux d’hébergement.

Recommandations

Que le CHSLD Château sur le lac :

[R-1] fasse le rappel et la promotion de la procédure locale d’évaluation des troubles de déglutition et de la prévention de l’aspiration afin d’adapter les plans nutritionnels à l’état de santé des usagers.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2026-02-27

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2026-01-14
Numéro de dossier : 2025-07748
Numéro de recommandation : 7069
Nom du coroner : Servant, Mylène
Date de décès : 2025-10-05
Catégorie de décès : Causes naturelles
Sous-catégorie de décès : Décès naturel

Bureau du coroner

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