Un homme décède d'une insuffisance respiratoire aiguë surchronique lorsque la canule trachéale se déplace hors de la trachéotomie.

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, duquel relève l'Hôpital Notre-dame:

• se penche sur les circonstances entourant le décès de ce patient et, le cas échéant, de mettre en place les mesures appropriées pour éviter qu'un événement semblable se reproduise;
• s’assure que le rapport de déclaration d’incident ou d’accident soit dûment rempli (ou produit) en toute circonstance tel que prescrit par la Loi sur la santé et les services sociaux afin de permettre d'identifier les situations à risque et les interventions requises afin de mieux protéger la vie humaine.

• Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal