Bureau du coroner



Une femme est décédée des conséquences d’une fracture de la hanche et du rameau pubien

Une femme est décédée des conséquences d’une fracture de la hanche et du rameau pubien.

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Date de l'événement : 28/12/2022

Que le responsable des Résidences des Roy et fils inc. :

  •  définisse mieux le rôle et les responsabilités de chaque employé;
  • retire le titre « infirmière médic » de leur liste d’emploi
  • exige que des notes soient inscrites au dossier pour chacun des patients, et ce, à tous les quarts de travail;
  • s’assure que tous les employés reçoivent une formation sur la gestion de la douleur;
  • revoit le système de communication entre les différents quarts de travail;
  • s’assure que tous les employés dispensant des soins reçoivent une formation sur les précautions à prendre lors de la mobilisation de patients grabataires et atteints d’ostéopénie/ostéoporose (formation sur les déplacements sécuritaires (PDSB) ou une mise à jour et de leur respect du plan thérapeutique de chaque patient);
  • s’assure que tous les employés remplissent un rapport d’accident/incident (AH-223) lors de la survenance d’un accident/incident, et ce, avant la fin de leur quart de travail;
  • s’assure de conserver une copie du contenu des caméras de surveillance lors de la survenance d’un incident, d’une période d’au moins trois jours avant l’évènement jusqu’à sa découverte, et ce, jusqu’à ce que les investigations/enquêtes soient terminées ou pour une période minimale de trois mois.

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais :

  • s’assure d’obtenir le consentement libre et éclairé du bénéficiaire ou de son représentant ainsi que la ressource qui la reçoit et que tous sont en mesure d’évaluer et comprendre les risques du maintien dans le milieu, lorsque les besoins d’un bénéficiaire dépassent l’offre de service d’un partenaire (RI/RPA);
  • s’assure dans le cadre de leur pouvoir de surveillance, que Les Résidences des Roy et fils inc. exécute l’ensemble des recommandations ci-haut énumérées;
  • achemine une note de service à l’ensemble du corps médical leur rappelant leur obligation légale quant à la déclaration d’un décès au Bureau du coroner.

Date de la recommandation : 09/01/2024

Organisme(s) visé(s) :
  • Les Résidences des Roy et fils inc.
  • Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais

Numéro(s) de dossier(s) : 2023-04060

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