Décès d'une policière et d'un homme avec des troubles de santé mentale lors d'une intervention policière à Louiseville.

Enquête publique portant sur le décès de Maureen Breau et Isaac Brouillard Lessard

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Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-1] veille à ce que soit identifié et formalisé un responsable d’hôpital, dans chaque hôpital désigné pour le suivi des individus sous le mandat de la Commission d’examen des troubles mentaux (CETM), en favorisant le modèle d’une dyade ou triade spécialisée pour les établissements universitaires et, pour les autres établissements, en prévoyant une délégation du responsable facilement accessible quotidiennement;

[R-2] veille à ce que le responsable de l’hôpital désigné s’assure du respect des modalités ordonnées par la CETM en confiant ce rôle de surveillance à un gestionnaire de cas qui fait partie de l’équipe traitante pour les suivis en psychiatrie propre à chaque dossier;

[R-3] veille à ce que tous les hôpitaux désignés se dotent d’un gestionnaire de cas (case manager) pour les suivis en psychiatrie;

[R-4] réduise le nombre d’hôpitaux désignés pour la prise en charge des patients en psychiatrie légale afin que les hôpitaux désignés prennent en charge un nombre suffisant de patients leur permettant de maintenir l’expertise nécessaire au suivi de cette population complexe;

[R-5] mène à terme, dans les meilleurs délais, les travaux sur la hiérarchisation des soins en psychiatrie légale;

[R-6] formalise et promeut auprès des praticiens un moyen de communication fluide pour ceux qui requiert le soutien de l’Institut national de psychiatrie légale Philippe-Pinel (INPLPP);

[R-7] s’assure que les psychiatres qui œuvrent au sein des hôpitaux désignés appelés à suivre des individus sous la CETM soient informés et formés sur les leviers légaux mis à leurs dispositions;

[R-8] déploie des ressources d’hébergement spécialisées en psychiatrie légale pour s’assurer d’un suivi adapté aux usagers sous la CETM;

[R-9] prévoit un financement conséquent et récurrent permettant aux établissements désignés de compléter la mise en place des actions requises qui découleront des travaux de hiérarchisation de la psychiatrie légale;

[R-10] octroie le financement nécessaire afin de pérenniser l’ajout de professionnels au sein des équipes traitantes qui assurent le suivi en communauté de la clientèle qui requiert les services de psychiatrie légale;

[R-11] veille à ce que les travaux confiés à l’Institut québécois de réforme du droit et de la justice (IQRDJ), qui a le mandat de se pencher sur la révision du cadre juridique entourant le partage des renseignements protégés par la confidentialité et le secret professionnel entre les différents acteurs, soient complétés d’ici 2025;

[R-12] s’assure, le cas échéant, que la révision du cadre juridique découlant des travaux confiés à l'IQRDJ soit adoptée d’ici 2026;

[R-13] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, intensifie le déploiement des équipes de suivi intensif dans le milieu (SIM) et des équipes de soutien d’intensité variable (SIV) dans l’ensemble de la province;

[R-14] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, entame le déploiement d’équipes de suivi intensif dans le milieu de type forensique pour les cas complexes;

[R-15] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, intensifie le déploiement des Programmes pour premiers épisodes psychotiques dans l’ensemble de la province;

[R-16] en collaboration avec la Commission d'examen des troubles mentaux (CETM), formalisent, uniformisent et rendent obligatoire des évaluations structurées, de façon annuelle, lors de comparutions à la CETM afin de déterminer les requis thérapeutiques et de sécurité pour assurer la réadaptation dans un environnement correspondant aux besoins de la personne.

Que le Ministère de la Sécurité publique :

[R-17] veille à ce que soit encadrées par règlement la qualité et la quantité de formation continue obligatoire des policiers;

[R-18] mandate un groupe d’étude pour produire des recommandations concernant l’établissement d’un cycle de requalification permettant aux policiers de maintenir leurs compétences et, le cas échéant, mettre en place ce cycle de requalification;

[R-19] déploie le formulaire d’analyse du risque, au niveau de la patrouille de gendarmerie, dans tous les corps de police au Québec;

[R-20] prévoit un mécanisme afin d’aviser les corps de police de l’arrivée d’un individu sur leur territoire lorsque des modalités particulières sont ordonnées par la CETM;

[R-21] poursuive le déploiement des agents de liaison relevant du ministère de la Sécurité publique (MSP) en lien avec le suivi des personnes sous la CETM;

[R-22] prenne les mesures requises pour que les agents de liaison relevant du MSP disposent des pouvoirs nécessaires leur permettant d’agir pour le suivi ou en cas de manquements aux modalités qui sont constatés par une personne ayant un intérêt véritable pour le patient, notamment ses proches et son équipe traitante;

[R-23] en obtenant la collaboration du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), du Directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) et des corps de police, s’assure que les intervenants de chacune des organisations travaillent en concertation et que la répartition du rôle et des responsabilités de chacun soit définie et comprise de tous.

Que le Ministère de la Justice :

[R-24] revoit la structure du Tribunal administratif du Québec (TAQ), notamment pour que la Direction de la santé mentale (DSM), incluant la CETM au sein de la Section des affaires sociales (SAS), agisse comme un tribunal exclusif en santé mentale afin d’étendre son champ de compétences pour y inclure la gestion des lois civiles en matière de santé mentale (c.-à-d. ordonnances de soins et traitement, garde en établissement et la Loi P-38) actuellement sous le mandat de la Cour supérieure et de la Cour du Québec;

[R-25] alloue les budgets et les ressources nécessaires de façon pérenne au DPCP pour que ce dernier puisse répondre aux demandes de formation du MSP et du MSSS, le cas échéant, et qu’il puisse assurer la présence des procureurs aux poursuites criminelles et pénales aux audiences tenues devant la CETM et aux audiences tenues devant la Cour du Québec en vertu de l’article 672.93 du Code criminel;

[R-26] revoit les conditions et les critères de nomination des psychiatres aptes à siéger à la CETM, notamment afin qu’ils puissent à la fois siéger et continuer à suivre leur clientèle en psychiatrie.

Que le Directeur des poursuites criminelles et pénales :

[R-27] requiert la présence des procureurs aux poursuites criminelles et pénales à toutes les audiences de la CETM lorsque notamment l’accusé est déclaré à haut risque, lorsque des modalités particulières devraient être ordonnées par la CETM et lorsque l’accusé représente un risque pour la sécurité du public ou de la victime;

[R-28] transmette au responsable de l’hôpital et à la CETM, au moins 15 jours avant l’audience, les antécédents judiciaires à jour de l’accusé et, s’il y a lieu, le précis des faits des événements survenus dans la dernière année n’ayant pas fait l’objet d’accusations.

Que la Commission d'examen des troubles mentaux :

[R-29] informe et forme les milieux hospitaliers (dont les contentieux) et les corps policiers des leviers à leurs dispositions lors d’une prise en charge d’un citoyen par la CETM.

Que l' École nationale de police du Québec :

[R-30] inclut au cursus scolaire du programme initial en patrouille de gendarmerie l’enseignement du formulaire d’analyse du risque;

[R-31] inclut, dans le programme de formation initiale en patrouille de gendarmerie, les enseignements relatifs aux interventions planifiées et non planifiées par des scénarios réalistes;

[R-32] intègre à la formation « supervision de patrouille », l’acquisition des connaissances théoriques et des habiletés spécifiques qui permettront aux gestionnaires de la gendarmerie d’évaluer adéquatement le risque associé à une intervention planifiée et d’approuver la méthode d’intervention préconisée.

Que la Sûreté du Québec :

[R-33] poursuive le déploiement des formations maintien des compétences en intervention policière (MCIP) et réponse à un état mental perturbé (REMP), dans les meilleurs délais, à tous les patrouilleurs, répartiteurs et sergents de poste;

[R-34] mette en place des formations de compétences pratiques (simulations) et en continu, par région administrative, en désignant des mentors formés;

[R-35] mette en place, dans les meilleurs délais, deux centres de formation multidisciplinaire principaux et au moins six centres satellites pour les MRC éloignées dédiés aux policiers de la SQ;

[R-36] ajoute un jour supplémentaire à la formation MCIP dont les scénarios des thèmes de la désescalade et du couvreur-contact sont inclus.

Que le Ministère de l'Enseignement supérieur :

[R-37] intègre aux activités d’apprentissage en formation initiale de techniques policières, en plus de la formation RCR, une formation sur les pansements hémostatiques, et ce, dès l’automne 2025.

Que le Collège des médecins du Québec :

[R-38] rappelle les lignes directrices en matière de téléconsultation aux psychiatres.

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